• Kom je voor het eerst naar Korpo Spirito voor een massage?

Lees dan alvast onderstaande vragenlijst / intakeformulier alvast even door (of als je wilt zo uitgebreid mogelijk invullen, uitprinten en meebrengen).

We nemen de antwoorden voorafgaand aan je massage even samen door zodat ik weet waar eventueel rekening mee te houden. Tevens is onderaan op de vragenlijst een privacyverklaring toegevoegd.

Klik op onderstaande link voor het word document

vragenlijst intake en privacyverklaring.docx


Intakeformulier en privacyverklaring

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mail:
Geboortedatum:

MEDISCHE GESCHIEDENIS
Gebruikt u medicijnen? Welke en voor welke aandoening(en)?

Bent u ooit geopereerd? Waaraan en wanneer?

Hebt u ooit iets gebroken? Wat en wanneer?

Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)?

Bent u ergens allergisch voor? (Massageolie, crèmes, lotions, parfums)

Hebt u een gevoelige huid?

Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw massagetherapeut dient te weten?


ZWANGERSCHAP
Bent u op het moment zwanger?
Ja (Helaas kan ik je dan nu niet masseren)
Nee (dan kunt u doorgaan naar het volgende onderdeel)


UW VERWACHTINGEN VOOR DEZE MASSAGEBEHANDELING
Wat is uw doel of wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot deze massagebehandeling?

Hebt u eerder massages gehad? Zo ja, wat voor soort massage? Waarom en hoe vaak?

Hebt u op het moment last van pijn of gemak? Waar hebt u last van? En hoe lang hebt u hier al last van?
Hoe vaak hebt u last van deze pijn of dit ongemak?
-Voortdurend
-Af en toe
-Alleen bij bepaalde bewegingen, namelijk

Geef met een kruisje de gebieden aan waar u klachten hebt;




Zijn er delen van uw lichaam waarvan u wilt dat ze niet gemasseerd worden? (NB de buik wordt alleen gemasseerd indien u daar specifiek om vraagt)

Overige opmerkingen/aantekeningen:

ANNULERINGSVOORWAARDEN
Voor het annuleren van een massage gelden de volgende annuleringsvoorwaarden:
Neem a.u.b. zo snel mogelijk contact op als u door onverwachte omstandigheden niet naar de afspraak kunt komen, we proberen dan een andere massage afspraak te maken. Bij annulering binnen 24 uur voor aanvang van een massage zonder duidelijke reden behoudt therapeut zich het recht voor om, gezien de gereserveerde tijd, het gehele bedrag voor de massage in rekening te brengen.


PRIVACY VERKLARING:
Massagepraktijk Korpo Spirito maakt geen gebruik van databestanden voor client gegevens.
Ingevulde vragenlijsten worden niet digitaal opgeslagen, er worden geen nieuwsbrieven of mailings verstuurd.
Email adressen worden alleen gebruikt voor communicatie met betrekking tot het maken van een afspraak en het op verzoek van client verstrekken van informatie.
Korpo Spirito verstrekt geen gegevens aan Derden.


OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNT
Met het tekenen van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld.
Ik begrijp dat deze massagetherapie enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft.
Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose.
Deze massagetherapie mag ook niet gezien worden als een medische behandeling. Ik zal de massagetherapeut het direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar.
Ik begrijp en accepteer dat massagepraktijk Korpo Spirito / de masseur niet aansprakelijk is voor eventuele onvoorziene fysieke, materiële of immateriële schade ontstaan voor, tijdens of na behandelingen, sessies, workshops, participatie, verblijf, heen of terugreis.
Ook ga ik met het tekenen van dit formulier akkoord met de gestelde annuleringsvoorwaarden.

Handtekening cliënt: …………………………Datum: …………………………


Handtekening massagetherapeut: …………………………Datum: …………………………